Facebook'ta Paylas  

Genel Salk Sigortas Uygulamalar Ynetmelii


 

18 Nisan 2014  CUMA

Resm Gazete

Say : 28976

YNETMELK

Sosyal Gvenlik Kurumundan:

GENEL SALIK SGORTASI UYGULAMALARI YNETMEL

BRNC BLM

Ama, Kapsam, Dayanak, Tanmlar ve Genel lkeler

Ama

MADDE 1  (1) Bu Ynetmeliin amac, 31/5/2006 tarihli ve 5510 sayl Sosyal Sigortalar ve Genel Salk Sigortas Kanununun genel salk sigortas uygulamalarna ilikin usul ve esaslarn dzenlemektir.

Kapsam

MADDE 2  (1) Bu Ynetmelik; genel salk sigortasndan yararlandrlacak kiileri, iverenleri, salk hizmeti sunucularn, gerek kiileri, her trl kamu ve zel hukuk tzel kiileri ile bunlarn tzel kiilii olmayan ubelerini kapsar.

Dayanak

MADDE 3  (1) Bu Ynetmelik, 5510 sayl Kanunun 107 nci maddesi hkmne dayanlarak hazrlanmtr.

Tanmlar

MADDE 4  (1) Bu Ynetmelikte geen;

a) Aile hekimi: Salk Bakanl tarafndan aile hekimi olarak yetkilendirilen ve/veya Kurum ile szleme yapm hekimleri,

b) Asgari cret: 22/5/2003 tarihli ve 4857 sayl  Kanununun 39 uncu maddesi gerealma ve Sosyal Gvenlik Bakanlnca Asgari cret Tespit Komisyonu aracl ile iiler iin belirlenen bir aylk brcreti,

c) Ayakta tedavi: Genel salk sigortals ve bakmakla ykml olduu kiilerin, salk hizmeti sunucularnda yatrlmakszn ayakta salanan salk hizmetlerini,

) Aylk: Malullk, yallk ve lm sigortalar ile vazife malull hlinde yaplan srekli demeyi,

d) Bakanlk: alma ve Sosyal Gvenlik Bakanln,

e) Bakmakla ykml olduu kii: 5510 sayl Kanunun 5 inci maddesinin birinci fkrasnn (b) bendi ile 60 ncmaddesinin birinci fkrasnn (c) bendinin (1), (2) ve (7) numaral alt bentleri ile yedinci ve sekizinci fkralar dnda kalan genel salk sigortalsnn, sigortal saylmayan veya istee bal sigortal olmayan, kendi sigortall nedeniyle gelir veya aylk balanmam olan;

1) Eini,

2) 18 yan, lise ve dengi renim veya 5/6/1986 tarihli ve 3308 sayl Meslek Eitim Kanununda belirtilen aday raklk ve raklk eitimi ile iletmelerde meslek eitim grmesi hlinde 20 yan, yksek renim grmesi hlinde 25 yan doldurmam ve evli olmayan ocuklar ile yana baklmakszn bu Kanuna gre malul olduu tespit edilen evli olmayan ocuklarn,

3) Geimi genel salk sigortals tarafndan salanan, Genel Salk Sigortas Kapsamnda Gelir Tespiti, Tescil vezleme Srecine likin Usul ve Esaslar Hakknda Ynetmelik uyarnca yaplan gelir testi sonucunda 5510 saylKanunun 60 nc maddesinin birinci fkrasnn (c) bendinin 1 numaral alt bendi ve ayn fkrann (g) bendi kapsamnda olup da aile iinde fert bana den gelir miktar asgari crete kadar olduu tespit edilen ve dier ocuklarndan salk yardm almayan ana ve babasn,

f) Fatura: Salk hizmeti sunucusu tarafndan sunulan salk hizmeti sonucunda, 4/1/1961 tarihli ve 213 saylVergi Usul Kanunu hkmleri uyarnca dzenlenen fatura, serbest meslek makbuzu, bilet, perakende sat fii ile kamu idarelerinin ilgili mevzuatna gre dzenledikleri belgeleri,

g) Fatura dnemi: Her ayn birinci ve son gnn kapsayan dnemi,

) Fatura teslim sresi: Fatura dnemini takip eden ayn birinci gnnden onbeinci gnne (onbeinci gn dhil) onbeinci gn resm tatil ise takip eden ilk i gnne kadarki sreyi,

h) Fatura teslim tarihi: Fatura teslim sresi iinde teslim edilen faturalar iin teslim edildii ayn onbeinci gnn, fatura teslim sresi iinde teslim edilmeyen faturalar iin teslim edildii ay takip eden ayn onbeinci gnn,

) Gelir:  kazas veya meslek hastal hlinde sigortalya veya sigortalnlm hlinde hak sahiplerine yaplan srekli demeyi,

i) Genel Mdrlk: Sosyal Gvenlik Kurumu Genel Salk Sigortas Genel Mdrln,

j)  Genel salk sigortals: 5510 sayl Kanunun 60 nc maddesinde saylan kiileri,

k) Genel salk sigortas: Kiilerin ncelikle salklarnn korunmasn, salk riskleri ile karlamalar hlinde ise oluan harcamalarn finansmann salayan sigortay,

l) Genel salk sigortas primi: Genel salk sigortasndan yararlanabilmek iin prim deme ykmlstarafndan denecek olan ve prime esas kazan zerinden Kanunda belirtilen oranlarda belirlenen tutar,

m) Hizmet akdi: 11/1/2011 tarihli ve 6098 sayl Trk Borlar Kanununda tanmlanan hizmet akdini ve imevzuatnda tanmlanan i szlemesini veya hizmet akdini,

n) stee bal sigorta: Kiilerin istee bal olarak prim demek suretiyle uzun vadeli sigorta kollarna ve genel salk sigortasna tabi olmalarn salayan sigorta kolunu,

o) veren: Kanunun 4 nc maddesinin birinci fkrasnn (a) ve (c) bentlerine gre sigortal saylan kiilerialtran gerek veya tzel kiiler ile tzel kiilii olmayan kurum ve kurulular,

yiletirme ara ve gereleri: Protez ve ortez tanmna girmeyen, tek bana iyiletirme zellii olan iyiletirici nitelikteki tbb cihazlar,

p) Kamu idareleri: 10/12/2003 tarihli ve 5018 sayl Kamu Mal Ynetimi ve Kontrol Kanununun 3 ncmaddesinin birinci fkrasnn (a) bendinde belirtilen kamu idareleri ve kamu iktisadi teebbsleri ile bunlarn bal idare, ortaklk, messese ve iletmeleri ve yukarda belirtilenlerin denmi sermayesinin % 50sinden fazlasna sahip olduklarortaklk ve iletmelerden Trk Ticaret Kanununa tabi olmayanlarla zel kanunlarna gre personel altran dier kamu kurumlarn,

r) Kanun: 5510 sayl Sosyal Sigortalar ve Genel Salk Sigortas Kanununu,

s) Katlm pay: Salk hizmetlerinden yararlanabilmek iin, genel salk sigortals veya bakmakla ykmlolduu kiiler tarafndan denecek tutar,

) Ksa vadeli sigorta kollar kazas ve meslek hastal, hastalk ve analk sigortas kollarn,

t) Kiiye ynelik koruyucu salk hizmeti: Kiilerin, hastalktan korunmas veya salkl olma hlinin srdrlmesi amacyla kiiye ynelik olarak finansman salanacak salk hizmetlerini,

u) Kurum: Sosyal Gvenlik Kurumunu,

) Kurum Salk Kurulu: Kurumca yetkilendirilen salk hizmeti sunucularnn salk kurullarnca dzenlenecek raporlardaki tehis ve bu tehise dayanak tekil eden belgeleri incelemek suretiyle, alma gc kayb ve meslekte kazanma gc kayb oranlarn, erken yalanma hlini, vazifelerini yapamayacak ekilde meslekte kazanma gckaybn ve malullk derecelerini belirlemeye yetkili hekimlerden ve/veya di hekimlerinden oluan kurullarn,

v) Misyon eflii: Genel salk sigortalsnn geici veya srekli grevle bulunduu, tetkikin/ tedavinin yapldlkedeki bykelilik, daimi temsilcilik, bakonsolosluk ve konsolosluk ubesi olarak, ayn lkede veya ehirde birden fazla temsilcilik bulunmas hlinde ise bykelilik tarafndan bu ile yetkili klnan temsilcii ile alma ataelikleri ve mavirlikleri,

y) Mutat tat: ki mahal arasnda gidip gelmeye en uygun, kullanlmas mutat ve ekonomik olan tatlar,

z) Ortez: Doutan veya sonradan herhangi bir nedenle bir organda oluan fonksiyon kaybn veya yetersizliini nlemek ya da vcut paralarndan birini desteklemek veya korumak amacyla kullanlan tbb cihazlar,

aa) Otelcilik hizmeti: Yatarak tedavilerde hasta ve refakatisine Kurumca belirlenen standartlarzerinde sunulan yatak, yemek, temizlik vb. hizmetleri,

bb) deme dnemi: Salk hizmeti sunucular faturalarnn teslim tarihinden itibaren inceleme ve demenin gerekletirildii doksan gnlk sreyi,

cc) deme Komisyonu: Beeri tbbi rnlerin/beeri ilalardeme usul ve esaslarnn belirlenmesi hususunda, Sosyal Gvenlik Kurumu Bakanlnn koordinatrlnde Maliye Bakanl, Salk Bakanl, Kalknma Bakanl ve Hazine Mstearl temsilcilerinin katlmyla oluturulan komisyonu,

) Protez: Doutan ya da sonradan herhangi bir nedenle vcut organlarndan bir veya bir kann tam veya ksmi kaybnda, o organ veya organlarn fonksiyonlarn yerine getirmek ve/veya grsel olarak vcut btnlnsalamaya ynelik tbb cihazlar,

dd) Salk hizmeti: Genel salk sigortals ve bakmakla ykml olduu kiilere Kanunun 63 nc maddesi gerei finansman salanacak tbb rn ve hizmetleri,

ee) Salk hizmeti sunucusu: Salk hizmetini sunan ve/veya reten; gerek kiiler ile kamu ve zel hukuk tzel kiilerini ve bunlarn tzel kiilii olmayan ubelerini,

ff) Salk Hizmetleri Fiyatlandrma Komisyonu: Kurumca finansman salanan salk hizmetleri ile yol gideri, gndelik ve refakati giderleri iin Kurumca denecek bedelleri belirleyen komisyonu,

gg) Salk raporu: Uzman hekim raporunu/salk kurulu raporunu,

) Uzman hekim raporu: lgili tek uzman hekim tarafndan dzenlenen bahekimlik mhr ve slak imza onaybulunan salk raporunu veya elektronik ortamda dzenlenen e-raporunu,

hh) Salk kurulu raporu: lgili daldan  uzman hekimin katlmyla, ayn daldan  uzman hekim bulunmamashlinde ise ilgili dal uzman ile birlikte ncelikle bu uzmanlk dalna en yakn uzmanlk dalndan olmak zere bahekimin seecei dier dallardan uzman hekimlerin katlm ile en az  uzman hekimden oluan salk kurullarnca dzenlenen, bahekimlik mhr ve slak imza onay bulunan salk raporunu veya elektronik ortamda dzenlenen e-raporunu,

) Snmac ve vatansz: ileri Bakanl tarafndan snmac veya vatansz olarak kabul edilen kiileri,

ii) Sigortal: Ksa ve/veya uzun vadeli sigorta kollar bakmndan adna prim denmesi gereken veya kendi adna prim demesi gereken kiiyi,

jj) Sosyal sigortalar: Kanunda tanmlanan ksa ve uzun vadeli sigorta kollarn,

kk) Tebli: Kanunun genel salk sigortasna ilikin hkmlerinin uygulanmasn ieren Sosyal Gvenlik Kurumu Salk Uygulama Tebliini,

ll) Tbben bakasnn bakmna muhta kiiler: Engellilik lt, Snflandrlmas ve Engellilere Verilecek Salk Kurulu Raporlar Hakknda Ynetmelik kapsamnda, yetkilendirilmi engelli salk kurulu raporu vermeye yetkili salk kurulularnca, ar engelli olduu engelli salk kurulu raporu ile belgelendirilen kiileri,

mm) Tbb cihaz: 7/6/2011 tarihli ve 27957 sayl Resm Gazetede yaymlanan Tbb Cihaz Ynetmeliinde tanmlanan her trl ara, gere, alet, cihaz, kii kullanmna mahsus cihaz, aksesuar veya dier malzemeleri,

nn) Tbb sarf malzemesi: Protez ve ortez tanmna girmeyen, iyiletirmeyi tek bana salamayan, tehis, tedavi ve bakm amal ilemlerin yaplmas esnasnda tek sefer ya da snrl sayda kullanlmaya mahsus tbbmalzemeleri,

oo) Uluslararas sosyal gvenlik szlemeleri: lkemizin taraf olduu sosyal gvenlik szlemelerini,

) Uzun vadeli sigorta kollar: Malullk, yallk ve lm sigortas kollarn,

pp) cret: Kanunun 4 nc maddesinin birinci fkrasnn (a) ve (c) bendi kapsamnda sigortal saylanlara saatlik, gnlk, haftalk, aylk veya yllk olarak para ile denen ve sreklilik nitelii tayan brt tutar,

rr) nite: Sosyal gvenlik il mdrlkleri ile sosyal gvenlik merkez mdrlklerini ve salk sosyal gvenlik merkez mdrlklerini,

ss) Vazife malull: Kanunun 47 nci maddesinde tarif edilen vazife ve/veya harp malull hllerini,

) Yatarak tedavi: Genel salk sigortals ve bakmakla ykml olduu kiilerin, salk hizmeti sunucusunda yatrlarak salanan salk hizmetlerini,

tt) Yerleim yeri: Belediye/bykehir belediye mcavir alann,

ifade eder.

Genel ilkeler

MADDE 5  (1) Kanunun 60 nc maddesinde saylan kiilerin genel salk sigortals olmas zorunludur. Genel salk sigortas hak ve ykmllklerini ortadan kaldrmak, azaltmak veya bakasna devretmek iin szlemelere konulan hkmler geersizdir.

(2) Genel salk sigortas kapsamnda finansman salanan salk hizmetleri ile yol gideri, gndelik ve refakati haklarndan, genel salk sigortals ve bakmakla ykml olduu kiiler yararlandrlr.

(3) Genel salk sigortas kapsamnda finansman salanan salk hizmetleri ile yol gideri, gndelik ve refakati haklarndan yararlanmak, genel salk sigortals ve bakmakla ykml olduu kiiler iin bir hak, bu Ynetmelikte belirtilen usul ve esaslara gre bu hizmet ve haklarn finansmannn salanmas Kurum iin bir ykmllktr. Genel salk sigortas kapsamnda finansman salanan salk hizmetleri ile yol gideri, gndelik ve refakati haklarnda, kiilerden alnan primlerin tutarna gre herhangi bir farkllatrma yaplamaz.

KNC BLM

Salk Kart

Salk kart dzenlenmesi

MADDE 6  (1) Kurum, genel salk sigortals ve bakmakla ykml olduu kiilerin muayene ve tedavileri iin salk hizmeti sunucularna bavurularnda gsterilmek zere salk kart dzenleyebilir.

(2) Kurum, salk kartneklini, bu kartn kullanmna ilikin usul ve esaslar belirler.

NC BLM

Finansman Salanan Salk Hizmetlerinin Belirlenmesi ve Salanma Yntemleri,

Yol Gideri, Gndelik ve Refakati Giderleri

Finansman salanan salk hizmetlerinin amac ve kapsam

MADDE 7  (1) Genel salk sigortalsnn ve bakmakla ykml olduu kiilerin salkl kalmalar; hastalanmalar hlinde salklarn kazanmalar; i kazas ile meslek hastal, hastalk ve analk sonucu tbben gerekli grlen salk hizmetlerinin karlanmas, i gremezlik hllerinin ortadan kaldrlmas veya azaltlmas, i kazas ve meslek hastalna, kazaya, hastalklara veya konjenital (doutan) nedenlere bal olarak ortaya kan durumlarda vcut btnlnn salanmas amacyla Kanunun 63 nc maddesinin birinci fkrasnn (a), (b), (c), (d), (e) ve (f) bentlerinde saylan salk hizmetlerinin finansman Kurumca salanr.

Finansman salanan salk hizmetlerinin belirlenmesi

MADDE 8  (1) Kanunun 63 nc maddesinin birinci fkrasnn (a), (b), (c), (d) ve (e) bentleri gerei finansman salanacak salk hizmetleri, Salk Bakanlnca tbben salk hizmeti olarak kabul edilen salk hizmetleri esas alnarak Kurumca belirlenir.

(2) nsan salna zararl madde bamlln nlemeye ynelik koruyucu salk hizmetleri, Salk Bakanlnn gr alnarak Kurumca belirlenir.

Finansman salanan dier salk hizmetlerinin belirlenmesi

MADDE 9  (1) Bu Ynetmeliin 8 inci maddesi dorultusunda salanacak salk hizmetleri ile ilgili tehis ve tedavileri iin gerekli olabilecek kan ve kan rnleri, kemik ilii, a, ila ve tbbi malzemelerin salanmas, taklmas, garanti sresi sonras bakm, onarlmas ve yenilenmesi hizmetlerinin, trleri, miktarlar ve kullanm sreleri, deme usul ve esaslar, Salk Bakanlnn gr alnarak Kurumca belirlenir.

Finansman salanan ilalarn temin esaslar

MADDE 10  (1) Yatarak tedavilerde salk hizmeti sunucularnda kullanlacak ilalarn tedavinin yapldsalk hizmeti sunucular tarafndan temin edilir. Ancak Kurum, yatarak tedavilerde tedavinin yapld salk hizmeti sunucusunca temin zorunluluu olmayan istisnai durumlara ilikin usul ve esaslar ile temini zorunlu ilalarn salk hizmeti sunucularnca temin edilmeyerek hastaya aldrlmas halinde yrtlecek ilemlere ilikin usul ve esaslarbelirler.

(2) Kurumca finansman salanan ve ayaktan tedavilerde gerekli grlen ilalar, Kurumla szlemeli eczanelerden temin edilir. Ancak, acil hller nedeniyle genel salk sigortals ve bakmakla ykml olduu kiilerin szlemesiz eczanelerden reete karl temin ettii ilalarn bedelleri, acil hlin Kurumca kabul olunmas kaydyla Tebli esaslarna gre kiilere denir.

(3) Kurum, genel salk sigortals ile bakmakla ykml olduu kiilerin tedavisi iin gerekli grlen ancak,lkemizde ruhsatl olmayan veya ruhsatl olduu hlde eitli nedenlerle retilmeyen veya ithalat yaplmayan ilalarn yurt dndan teminine ilikin usul ve esaslar, Salk Bakanlnn grn alarak belirler.

Finansman salanan tbb malzemelerin temin esaslar

MADDE 11  (1) Kurum tbbi malzemeleri salk hizmeti sunucular ile szleme yapmak suretiyle salar. Ancak acil hallerde szlemesiz salk hizmeti sunucularndan kiilerce satn alnan tbbi malzeme bedelleri Kurumca belirlenen usul ve esaslara gre karlanr.

(2) Yatarak tedavilerde salk hizmeti sunucularnda kullanlacak tbbi malzemeler salk hizmeti sunuculartarafndan temin edilir. Kurum, temini zorunlu tbbi malzemelerin salk hizmeti sunucularnca temin edilmeyerek hastaya aldrlmas halinde tbbi malzemelerin denmesine ilikin usul ve esaslar belirler.

(3) Kurumca bedeli karlanan tbbi malzemelerin, Kurumca belirlenen istisnalar hari olmak zere Trkiye lave Tbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasna (TTUBB) kayt/bildirim ilemi tamamlanm olmaldr.  TTUBB kayt/bildirim ilemi tamamlanmam tbbi malzeme bedelleri Kurumca karlanmaz. Ancak 7/6/2011 tarihli ve 27957 sayl ResmGazetede yaymlanan Tbbi Cihaz Ynetmelii kapsamnda yer almayan tbbi malzeme bedellerinin denmesinde; TTUBB kayt/bildirim ilemi tamamlanm olma art aranmaz.

(4) Kurum, finansman salanan tbb malzemeleri Kurumca belirlenen usullerle temin etmeye yetkilidir.

(5) 12/4/1991 tarihli ve 3713 sayl Terrle Mcadele Kanuna gre aylk balanm malullerin, 8/6/1949 tarihli ve 5434 sayl Kanunun 56 nc maddesi veya 3/11/1980 tarihli ve 2330 sayl Kanunun 2 nci maddesinin birinci fkrasnn (e) ve (f) bentlerinde saylanlardan 3713 sayl Kanun kapsamna giren olaylar sebebiyle malul kalp da aylk balananlarn ve 3713 sayl Kanun kapsamna girmese dahi bakasnn yardm ve destei olmakszn yaamak iin gereken hareketleri yapamayacak derecede malul olan vazife ve harp malullerinin; salk kurulu raporuyla kullanmalargerekli grlen her trl ortez/protez ve dier iyiletirici ara ve gereler, herhangi bir kstlama getirilmeksizin Kurumca karlanr. Kanunun 72 nci maddesinde belirtilen usullere gre bedelleri karlanacak olan bu kapsamdaki rnler veya ayn amaca ynelik yeni rn talepleri Kurum tarafndan belirlenen usul ve esaslara gre karlanr. Bu fkra hkmleri, genel salk sigortals ile bakmakla ykml olduu kiilerden, 3713 sayl Kanunun 21 inci maddesinde saylan olaylara maruz kalmalar nedeniyle yaralananlarn, tedavileri sonulanncaya veya maluliyetleri kesinleinceye kadar geen sre ierisinde de uygulanr.

Dier salk hizmetlerinin temin esaslar

MADDE 12  (1) Kurum salk hizmetlerini, Kanunun 3 nc maddesinin 25 inci bendinde ve Kanunun 63nc maddesinin (f) bendinde tanmlanan yurt ii ve yurt d salk hizmeti sunucular ile Kanunun 73 maddesine gre szleme yaplncaya kadar Kurum tarafndan belirlenmi olan usul ve esaslar geerlidir. Ancak acil hallerde szlemesiz salk hizmeti sunucularndan kiilerce satn alnan salk hizmeti bedelleri Kurumca belirlenen usul ve esaslara gre karlanr.

(2) Kurum, kamu idarelerince verilecek salk hizmetlerini gtr bedel zerinden hizmet alm szlemesiyle de salar. Kamu idaresi salk hizmeti sunucular, szlemede belirtilen gtr bedel karlnda genel salk sigortals ve bakmakla ykml olduu kiilere szleme kapsamnda verilmesi gereken her trl salk hizmetini sunar. Sz konusu salk hizmeti sunucular szlemede belirtilen gtr bedel dnda Kurumdan veya genel salk sigortals ve bakmakla ykml olduu kiilerden ilave cret alnabilecek hizmetler ve katlm paylar dnda ayrca bir bedel talep edemez. Gtr bedele ilikin usul ve esaslar Kurum ve ilgili kamu idareleri ile mtereken belirlenir.

Yardmc reme yntemi tedavileri

MADDE 13  (1) nvitro fertilizasyon (IVF) ilemi, Kanunun 63 nc maddesinde tanmlanan yardmcreme yntemi olarak kabul edilir. Ovulasyon indksiyonu (OI) ile intrauterin inseminasyonu (IUI) ilemi bu kapsamda deerlendirilmez.

(2) Kurumca;

a) Evli olmakla birlikte ocuk sahibi olmayan genel salk sigortals kadn ise kendisinin, erkek ise karsnn;

1) Yaplan tbb tedavileri sonrasnda normal tbb yntemlerle ocuk sahibi olamadnn ve ancak IVF ilemi ileocuk sahibi olabileceine dair Kurumca yetkilendirilen salk hizmet sunucularnca salk kurulu raporu dzenlenmiolmas,

2) 23 yandan byk, 39 yandan kk olmas,

3) Kurumca belirlenen istisnalar hari olmak zere son  yl iinde OI ve/veya IUI ileminden sonualnamam olduunun Kurumla szlemeli salk hizmet sunucusunun salk kurullar tarafndan belgelenmesi,

4) Uygulamann yapld merkezin Kurum ile szlemeli olmas,

5) En az be yldr genel salk sigortals veya bakmakla ykml olunan kii olup, 900 gn genel salk sigortas prim gn saysnn olmas veya halen genel salk sigortals olan kadnn bu bentteki koullar tamamashalinde einin gerekli koullar salamas,

artlarnn birlikte gereklemesi hlinde en fazla Kanunun 63 nc maddesinde belirtilen deneme says ile snrl olmak zere IVF ileminin,

b) Bir hastaln tedavisinin baka tbb bir yntemle mmkn olmamas ve Kurumca yetkilendirilen salk hizmet sunucular salk kurullar tarafndan tbben zorunlu grlmesi hlinde IVF ileminin,

finansman salanr.

(3) Kanunun yrrle girdii tarihten nce yaplan ve bedelleri sosyal gvenlik kurumlarnca denen IVF ilemleri, ilem adedinin hesaplanmasnda dikkate alnr.

(4) IVF ilemine, 38 yan doldurmadan nce balanan kadnn deneme ncesi 38 yan doldurmu olmasdurumunda, IVF ilemine ait bedeller Kurumca karlanr.

(5) IVF ileminde kullanlan ilalardan katlm pay tahsil edilir.

Finansman salanmayan salk hizmetleri

MADDE 14  (1) Kurumca;

a) Vcut btnln salamak amacna ynelik protezler ile fonksiyon kaybn gidermeye ynelik yaplan ve i kazas ile meslek hastalna, kazaya, hastalklara veya konjenital nedenlere bal olarak ortaya kan durumlarda yaplacak salk hizmetleri dnda estetik amal yaplan her trl salk hizmeti ile estetik amal ortodontik ditedavilerinin,

b) Salk Bakanlnca insan sal bakmndan kullanlmasna veya uygulanmasna izin veya ruhsat verilmeyen salk hizmetlerinin,

c) Salk Bakanlnca tbben salk hizmeti olduu kabul edilmeyen salk hizmetlerinin,

) Kanunun 60 nc maddesinin birinci fkrasnn (d) ve (g) bentleri kapsamna giren yabanc lke vatandalarnn genel salk sigortals veya genel salk sigortalsnn bakmakla ykml olduu kii sayld tarihten nce var olan kronik hastala ilikin salk hizmetlerinin,

d) Kanunun 63 nc maddesine gre yntem, tr, miktar ve kullanm srelerinin belirlenmesi sonucunda Kurumca finansman salanacak salk hizmetlerinin kapsam dnda braklan salk hizmetlerinin,

finansman salanmaz.

Komisyonlar

MADDE 15  (1) Kurum, finansman salanan salk hizmetlerinin tehis ve tedavi yntemleri ile tehis ve tedavileri iin gerekli olabilecek kan ve kan rnleri, kemik ilii, a, ila, ortez, protez, tbb ara ve gere, kii kullanmna mahsus tbb cihaz, tbb sarf, iyiletirici nitelikteki tbb sarf malzemelerinin salanmas, taklmas, garanti sresi sonras bakm, onarlmas ve yenilenmesi hizmetlerinin trlerinin, miktarlarnn ve kullanm srelerinin, deme usul ve esaslarnn belirlenmesine ynelik olarak komisyonlar kurabilir, niversiteler, ulusal ve uluslararas tzel kiilerle ibirlii yapabilir.

(2) Komisyonlarn grev ve yetkileri ile alma usul ve esaslar Maliye Bakanl ile Salk Bakanlnn gralnarak Kurumca belirlenir.

Yol gideri, gndelik ve refakati giderleri

MADDE 16  (1) Kurumca finansman salanan salk hizmetlerine ilikin yol gideri, gndelik ve refakati giderleri iin denecek tutarlar Salk Hizmetleri Fiyatlandrma Komisyonu tarafndan belirlenir.

(2) Genel salk sigortals ve bakmakla ykml olduu kiilerin yatarak tedavileri srasnda hekimin veya dihekiminin tbben grecei lzum zerine yannda kalan refakatinin yatak ve yemek giderleri, bir kii ile snrl olmakzere Kurumca karlanr. 18 yan doldurmam ocuklar iin refakati kalnmasnn tbben lzum grlmesi artaranmaz.

(3) Genel salk sigortals ve bakmakla ykml olduu kiilerin, mracaat ettikleri szlemeli salk hizmeti sunucusunda yaplan hekim veya di hekiminin muayenesi veya tedavisi sonrasnda, tbb veya zorunlu nedenlerle yerleim yeri dna yaplan sevklere ilikin yol ve gndelik gideri;

a) Sevkin Kurumca istenilen bilgi ve onaylarn yer ald belge ile veya elektronik ortamda yaplm olmas,

b) Sevkin Kurumca belirlenecek istisnalar hari olmak zere ikinci veya nc basamak salk hizmeti sunucular tarafndan yaplm olmas,

c) Sevk tarihi itibariyle be i gn iinde sevk edilen salk hizmeti sunucusuna mracaat edilmi olunmas,

halinde Kurumca karlanr.

(4) nc fkrada belirtilen esaslara uygun olarak yerleim yeri dna yaplan sevklere ilikin yol gideri; salk hizmetinin salanabildii en yakn salk hizmeti sunucusunun bulunduu yerleim yeri esas alnarak denir. Kiinin daha uzak bir yerleim yerindeki salk hizmeti sunucusuna gitmesi hlinde oluacak yol gideri fark Kurumca karlanmaz. Ancak Kurumca belirlenecek baz zel durum ve hastalklar iin sevk edilen yerleim yerine gre deme yaplr.

(5) Genel salk sigortals veya bakmakla ykml olduu kiilere refakat eden kimselere bir kiiyle snrlolmak zere yol ve gndelik gideri, sevki dzenleyen salk hizmeti sunucusu hekimi veya di hekimi tarafndan refakatin tbben lzumlu veya gerekli grlmesi ve sevk ile mracaat edilen salk hizmeti sunucusuna refakati eliinde gelindiinin ve/veya kalndnn belirtilmi olmas halinde denir. Ancak 18 yan doldurmam ocuklarn sevklerinde refakati eliinde gnderilmesinin tbben lzumlu veya gerekli grlme art aranmaz.

(6) Genel salk sigortals veya bakmakla ykml olduu kiilerin nc fkrada belirtilen esaslara uygun olarak yerleim yeri dna yaplan sevklerinde;

a) Ayakta tedavilerde, hasta ve refakatisine gidi ve dn tarihleri iin yol gideri, sevk edildikleri salk hizmeti sunucusuna mracaat tarihi ile tedavinin sona erdii tarihler arasnda istirahatli olunan sreler hari olmak zere gndelikleri,

b) Yatarak tedavilerde, kendisinin ve refakatisinin gidi ve dn tarihleri iin gndelikleri ile yol gideri,

Kurumca karlanr.

c) Yatarak tedavilerde, hasta ve bir kii ile snrl olmak zere hastaya refakati tbben uygun grlen refakatinin yatak ve yemek gideri salk hizmeti sunucusu tarafndan faturalandrldndan ayrca ahsa deme yaplmaz.

(7) Kemoterapi, radyoterapi, diyaliz gibi belli bir program erevesinde tedavi gren genel salk sigortals ve bakmakla ykml olduu kiilerin bu tedavileri iin dzenlenen ilk sevk belgesine istinaden tedavilerinin devamniteliindeki dier mracaatlar nedeniyle yol gideri, gndelik ve refakati giderlerinin denmesinde her gidileri iin sevk belgesi aranmaz. deme ilemleri, ilk sevk belgesine istinaden dier mracaatlara ilikin tedavi grd tarihleri belirtir mracaat edilen salk hizmeti sunucusunca dzenlenecek belge dorultusunda yrtlr. Belli bir program erevesinde yer alacak dier hastalklar Kurum tarafndan belirlenir.

(8) Genel salk sigortals veya bakmakla ykml olduu kiilerin yerleim yeri dndaki salk hizmeti sunucusuna yaplan sevklerinde;

a) Sevk belgesinde sevk vastas belirtilmemi ise mutat tacreti denir.

b) Kiilerin zel aralar ile salk hizmeti sunucusuna gidi ve dnleri iin mutat tacreti denir.

c) Yerleim yeri dndaki salk hizmeti sunucusuna mutat tat dndaki tatla nakline ilikin bedellerindenebilmesi iin bu durumun gerekliliinin salk kurulu raporu ile belgelenmesi ve raporda tat tipinin belirtilmesi gerekir.

) Mutat tat d aralar  (tarifeli uak, taksi, ambulans vb.) ile nakile ilikin yol gideri demelerinde bilet veya fatura ibraz arttr. Bilet veya fatura ibraz edilememesi halinde yol gideri mutat tat bedeli zerinden denir.

d) Kurum veya Kurumun tara birimleri, yerleim yeri dndan Kurumca belirlenen hastalklarn tedavileri iin gidip gelen ve yol gideri karlanan kiilerin ulam hizmetlerini gerekli grd hallerde Kurum yarar dorultusunda hizmet satn alma ve kiralama gibi usullerle temin etmeye yetkilidir.

(9) Yerleim yeri dndaki salk hizmeti sunucusuna sevk edilen, ancak yaplan tedavilere ramen vefat eden genel salk sigortallarnn cenaze nakline ilikin giderler;

a) Sevkin dzenlendii salk hizmeti sunucusunun bulunduu yerleim yeri mesafesini amamak zere nakledilen yerleim yeri esas alnarak denir.

b) Sevk edilmeksizin mracaat edilen salk hizmeti sunucusunda vefat eden kiilerin cenaze nakline ilikin giderler Kurumca karlanmaz.

c) Cenaze nakline ilikin giderleri, 23/7/1965 tarihli ve 657 sayl Devlet Memurlar Kanununun 210 uncu maddesi gerei ilgili kamu idaresince karlanmas gereken kiilere, cenaze nakli iin Kurumca deme yaplmaz.

(10) Kurum tarafndan srekli i gremezlik veya malullk durumlarnn tespiti ve/veya kontrol ile Kanunun 94 nc maddesi gereince gerekli grlen kontrol muayeneleri iin kiilerin yerleim yeri dndaki salk hizmeti sunucularna yaplan sevklere ilikin yol, gndelik ve refakati giderleri Kurumca karlanr. Ayrca bu sevkler iinnc fkrada yer alan mracaat sreleri uygulanmaz.

(11) Uzun ve ksa vadeli sigorta kollar bakmndan srekli i gremezlik, malullk, alma gc kaybhllerinin tespiti veya bu amala yaplan kontroller nedeniyle oluan salk hizmeti giderleri ile salk hizmeti sunucusuna yaplan sevkler nedeniyle denecek yol, gndelik ve refakati giderleri, ksa ve uzun vadeli sigorta kollarprim gelirlerinden karlanr.

(12) Kanunun 66 nc maddesinin birinci fkrasnn (c) bendi ile ikinci fkras kapsamnda yurtdna tetkik veya tedavi amacyla yaplacak sevklerde yol, gndelik ve refakati giderlerinin denmesinde bu madde hkmleri uygulanr. Bu kiilerin tedavisi srasnda lm halinde, cenazesinin nakil gideri ile varsa refakatisinin yurda dn yol giderleri de Kurumca karlanr.

(13) Szlemesiz salk hizmeti sunucusu tarafndan yaplan sevklere ilikin yol gideri, gndelik ve refakati giderleri, sevkin acil hal nedeniyle yaplm olmas ve Kurumca kabul edilmesi halinde denir.

(14) Sevk yaplmakszn yerleim yeri dndaki bir salk hizmeti sunucusundan salk hizmeti alnmas hlinde yol gideri ve gndelik denmez.

(15) Sevk edilen yerde, salk hizmeti sunucusunda yatarak tedavi edilmesi gerekli grlmesine ramen, yatak bulunmamas nedeniyle salk hizmeti sunucusuna yatrlmakszn geen gnler iin bu durumun salk hizmeti sunucunca belgelenmesi artyla be gn gememek zere gndelik denir.

(16)  Organ, doku ve kk hcre nakline ilikin yol gideri, gndelik ve refakati giderleri ile bu maddenin uygulanmasna ilikin usul ve esaslar Kurumca belirlenir.

DRDNC BLM

Katlm Pay, Sevk Zinciri, Acil Hller, stisnai Salk Hizmetleri ve lave cret

Ayakta tedavide hekim ve di hekimi muayenesi katlm pay

MADDE 17  (1) Katlm pay, ayakta tedavide her bir hekim ve di hekimi muayenesi iin 2 Trk Lirasolarak uygulanr. Kurum, ayakta tedavide hekim ve di hekimi muayenesi katlm pay tutarn, her yl bir nceki yla ilikin olarak 213 sayl Vergi Usul Kanunu uyarnca belirlenen yeniden deerleme orannda artrmaya ve yeniden deerleme oran kadar artrlmas hlinde kan kuru kesirlerini tama ibla etmeye yetkilidir.

(2) Ayakta tedavide hekim ve di hekimi muayenesi katlm payn; birinci basamak salk hizmeti sunucularnda yaplan muayenelerde almamaya ya da daha dk tutarlarda belirlemeye veya tekrar birinci fkrada belirlenen tutara getirmeye, ikinci ve nc basamak salk hizmet sunucularnda yaplan muayenelerde ise mracaat edilen salk hizmeti sunucusunun yer ald basamak, salk hizmeti sunucusunun resmi ve zel salk hizmeti sunucusu niteliinde olup olmamasnceki basamaklardan sevkli olarak bavurulup bavurulmad gibi hususlar gznnde bulundurarak on katna kadar artrmaya ve salk hizmeti sunucular iin farkl belirlemeye Kurum yetkilidir.

Vcut d kullanlan (eksternal) protez ve ortez katlm pay

MADDE 18  (1) Vcut d protez ve ortezler iin Kurumca denen bedeller zerinden, Kurumdan gelir veya aylk alan genel salk sigortals ve bakmakla ykml olduu kiiler iin %10, kapsamdaki dier genel salk sigortalsve bakmakla ykml olduu kiiler iin %20 orannda katlm pay alnr. Katlm payn % 1e kadar indirmeye, Kurumun teklifi zerine alma ve Sosyal Gvenlik Bakan yetkilidir.

(2) Genel salk sigortals ve bakmakla ykml olduu kiilerin vcut d ortez ve protezler iin deyecekleri katlm paynn tutar, salk hizmetinin alnd tarihteki asgari cretin yzde yetmibeini geemez. Yzde yetmibelik st snrn hesaplanmasnda her bir ortez ve protez, bamsz olarak deerlendirilir.

Ayakta tedavide salanan ilalar iin katlm pay

MADDE 19  (1) Ayakta tedavide salanan ilalar iin katlm pay, Kurumdan gelir veya aylk alan genel salk sigortals ve bakmakla ykml olduu kiiler iin % 10, kapsamdaki dier genel salk sigortals ve bakmakla ykml olduu kiiler iin % 20 olarak uygulanr. la katlm payn % 1e kadar indirmeye, Kurumun teklifi zerinealma ve Sosyal Gvenlik Bakan yetkilidir.

(2) Kurum, aile hekimlerince yazlan reeteler dhil olmak zere reetede yer alan  kaleme yada  kutuya kadar ila/ilalar iin 3 Trk Liras, ilave her bir kalem yada kutu ila iin 1 Trk Liras olmak zere katlm payuygulamaya yetkilidir. Katlm payna ilikin kutu hesabnda enjektable formlar, serum ve beslenme rnleri ile Kurum tarafndan belirlenecek ilalar dikkate alnmaz. Kurum, bu fkrada belirtilen 1 Trk Liras ve 3 Trk Lirasn, 213 saylVergi Usul Kanunu uyarnca belirlenen yeniden deerleme orannda her yl artrmaya yetkilidir.

Yatarak tedavide katlm pay

MADDE 20  (1) Kurumca belirlenecek hastalk gruplarna gre yatarak tedavide finansman salanan salk hizmetleri bedelinin yzde birine kadar katlm pay alnabilir. Yzde birine kadar tespit edilen katlm paynalmamaya, yarsna kadar indirmeye veya bir katna kadar artrmaya, gerektiinde bu tutarlar kanuni tutarlarna getirmeye veya indirmeye Kurum yetkilidir. Yatarak tedavide katlm pay tutar, bir takvim ylnda asgari cret tutarngememek kaydyla her bir yatarak tedavi iin asgari cretin drtte birini geemez.

Yardmc reme yntemi tedavilerinde katlm pay

MADDE 21  (1) Yardmc reme yntemi tedavisinde kullanlan ilalar iin katlm pay, Kurumdan gelir ve aylk alan genel salk sigortals ve bunlarn bakmakla ykml olduu kiiler iin yzde on, kapsamdaki dier genel salk sigortals ve bunlarn bakmakla ykml olduu kiiler iin yzde yirmi olarak uygulanr.

(2) Yardmc reme yntemleri ilem cretleri iin alnacak katlm pay, Salk Hizmetleri Fiyatlandrma Komisyonunca belirlenen ilem cretleri zerinden ilk denemede yzde otuz, sonraki denemeler iin Kanunla belirlenen oranda uygulanr.

(3) Yardmc reme yntemleri ilem cretleri iin denecek katlm paynda bu Ynetmeliin 29 uncu maddesinde belirtilen st limit uygulanmaz.

Katlm pay tahsili

MADDE 22  (1) Katlm paylarnn tahsilatna ilikin usul ve esaslar Kurumca belirlenir.

(2) Kurum, katlm paylarn, gelir veya aylk alan kiilerin gelir veya aylklarndan, alanlarcret veya maalarndan mahsup edilmek suretiyle veya eczaneler ile dier kurum ve kurulular aracl ile tahsile yetkilidir. Szlemeli salk hizmeti sunucularna, tahsil ettikleri katlm pay dldkten sonra kalan tutar denir.

Katlm pay iadesi

MADDE 23  (1) Harcamalar, tanr ve tanmazlar ile bunlardan doan haklar da dikkate alnarak, Kurumca belirlenecek test yntemleri ve veriler kullanlarak tespit edilecek aile iindeki geliri kii bana den aylk tutar asgaricretin te birinden az olan vatandalar ve bakmakla ykml olduu kiiler, vatanszlar ve snmaclar, 1/7/1976 tarihli ve 2022 sayl 65 Yan Doldurmu Muhta, Gsz ve Kimsesiz Trk Vatandalarna Aylk BalanmasHakknda Kanun hkmlerine gre aylk alan kiiler ve bakmakla ykml olduu kiilerin demi olduklar katlm paylar, talepleri hlinde, 29/5/1986 tarihli ve 3294 sayl Sosyal Yardmlama ve Dayanmay Tevik Kanunu hkmlerine gre Sosyal Yardmlama ve Dayanma Vakflarnca kendilerine geri denir.

Katlm pay alnmayacak hller, salk hizmetleri ve kiiler

MADDE 24  (1) Katlm pay alnmayacak hller, salk hizmetleri ve kiiler unlardr;

a)  kazasna urayan veya meslek hastalna tutulan genel salk sigortalsndan, bu durumlar nedeniyle salanan salk hizmetleri iin bu Ynetmeliin 17, 18, 19 ve 20 nci maddelerinde belirtilen katlm paylar alnmaz.

b) Asker tatbikat ve manevralarda salanan salk hizmetleri iin bu Ynetmeliin 17, 18, 19 ve 20 nci maddelerinde belirtilen katlm paylar alnmaz.

c) Kanunun 75 inci maddesinde yer alan afet ve sava hli nedeniyle salanan salk hizmetleri iin bu Ynetmeliin 17, 18, 19 ve 20 nci maddelerinde belirtilen katlm paylar alnmaz.

) Aile hekimi muayenelerinde bu Ynetmeliin 17 nci maddesinde belirtilen katlm pay alnmaz.

d) Genel salk sigortals ya da bakmakla ykml olduu kiilere salanan kiiye ynelik koruyucu salk hizmetleri iin bu Ynetmeliin 17, 18, 19 ve 20 nci maddelerinde belirtilen katlm paylar alnmaz.

e) Kurumca yetkilendirilen salk hizmeti sunucular tarafndan salk raporu ile belgelendirilmek artyla; Kurumca belirlenen kronik hastalklarda bu Ynetmeliin 17, 18, 19 ve 20 nci maddelerinde belirtilen katlm paylaralnmaz. Kurum, ayakta tedavide hekim ve di hekimi muayenesi, yatarak tedavi, vcut d ortez ve protezler ile ayakta tedavide salanan ilalar bakmndan, katlm pay alnmayacak kronik hastalklar ayr ayr belirleyebilir.

f) Kurumca yetkilendirilen salk hizmeti sunucular tarafndan salk raporu ile belgelendirilmek artyla; Kurumca belirlenen hayati neme haiz vcut d protez ve ortezlerden katlm pay alnmaz.

g) Kurumca yetkilendirilen salk hizmeti sunucular tarafndan salk raporu ile belgelendirilmek artyla; organ, doku ve kk hcre nakline ilikin salk hizmetleri iin bu Ynetmeliin 17, 18, 19 ve 20 nci maddelerinde belirtilen katlm paylar alnmaz.

) Kurumca yrtlen soruturma kapsamyla snrl olmak zere;

1) Salk hizmeti alan genel salk sigortalsndan veya bunlarn bakmakla ykml olduu kiilerden, salk hizmetinin gerekten alnp alnmadnn tespitine ynelik,

2) Sigortal ile hak sahiplerinin malullk, i gremezlik raporlarnda belirtilen rahatszlklarnn mevcut olup olmadnn tespitine ynelik,

Kurumca yaplan sevkler nedeniyle yaplan kontrol muayenelerinde bu Ynetmeliin 17 nci maddesinde belirtilen katlm pay alnmaz.

h) 24/2/1968 tarihli ve 1005 sayl stiklal Madalyas Verilmi Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden eref Ayl Balanmas Hakknda Kanun hkmlerine gre eref ayl alan kiiler ile bunlarn elerinden bu Ynetmeliin 17, 18, 19, 20 ve 21 inci maddelerinde belirtilen katlm paylar alnmaz.

) 28/5/1986 tarihli ve 3292 sayl Vatani Hizmet Tertibi Aylklarnn Balanmas Hakknda Kanun hkmlerine gre aylk alan kiilerden bu Ynetmeliin 17, 18, 19 ve 20 nci maddelerinde belirtilen katlm paylar alnmaz.

i) 2330 sayl Nakdi Tazminat ve Aylk Balanmas Hakknda Kanun hkmlerine gre aylk alanlar ile bunlarn bakmakla ykml olduu kiilerden bu Ynetmeliin 17, 18, 19, 20 ve 21 inci maddelerinde belirtilen katlm paylaralnmaz.

j) 24/5/1983 tarihli ve 2828 sayl Sosyal Hizmetler Kanunu hkmlerine gre korunma, bakm ve rehabilitasyon hizmetlerinden cretsiz faydalanan kiilerden bu Ynetmeliin 17, 18, 19 ve 20 nci maddelerinde belirtilen katlm paylar alnmaz.

k) Harp malull ayl alanlar ile 3713 sayl Terrle Mcadele Kanunu kapsamnda aylk alanlardan ve bunlarn bakmakla ykml olduu kiilerden bu Ynetmeliin 17, 18, 19, 20 ve 21 inci maddelerinde belirtilen katlm paylar alnmaz.

l) Vazife malullerinden bu Ynetmeliin 17, 18, 19 , 20 ve 21 inci maddelerinde belirtilen katlm paylaralnmaz.

m) Harp okullar ile faklte ve yksek okullarda, Trk Silahl Kuvvetleri hesabna okuyan veya kendi hesabna okumakta iken asker renci olanlar ile astsubay meslek yksek okullar ve astsubay naspedilmek zere temel askerlik eitimine tabi tutulan adaylardan bu Ynetmeliin 17, 18, 19 ve 20 nci maddelerinde belirtilen katlm paylar alnmaz.

n) Polis Akademisi ile faklte ve yksekokullarda, Emniyet Genel Mdrl hesabna okuyan veya kendi hesabna okumakta iken Emniyet Genel Mdrl hesabna okumaya devam eden rencilerden bu Ynetmeliin 17, 18, 19 ve 20 nci maddelerinde belirtilen katlm paylar alnmaz.

o) 3713 sayl Kanunun  21 inci maddesinde saylan olaylara maruz kalmalar nedeniyle yaralananlarn tedavileri sonulanncaya veya maluliyetleri kesinleinceye kadar salanacak salk hizmetlerinden bu Ynetmeliin 17, 18, 19, 20 ve 21 inci maddelerinde belirtilen katlm paylar alnmaz.

) Harp malll, vazife malll, malllk ayl veya srekli i gremezlik geliri balanm sigortallar ile aylk veya gelir balanan ve alma gcnn en az % 60n yitiren malocuklarn kontrol muayenelerinde bu Ynetmeliin 17 nci maddesinde belirtilen katlm pay alnmaz.

(2) Birinci fkrann (c) bendinde katlm pay alnmayaca belirtilen 15/5/1959 tarihli ve 7269 sayl Umumi Hayata Messir Afetler Dolaysyla Alnacak Tedbirlerle Yaplacak Yardmlara Dair Kanun kapsamndaki genel hayata etkili afet hli nedeniyle salanan salk hizmetleri iin katlm pay alnmayacak sre Babakanlk Afet ve Acil Durum Ynetimi Bakanlnn gr alnarak Kurumca belirlenir.

(3) Bu madde gereince katlm pay alnmayacak salk hizmetleri Kurumca tespit edilir.

Hizmet basamaklar, sevk zinciri ve yaptrm

MADDE 25  (1) Kanunun 63 nc maddesinin birinci fkrasnn sadece (f) bendindeki salk hizmetlerini sunanlar veya retenler hari olmak zere salk hizmeti sunucular Salk Bakanl tarafndan birinci, ikinci ve ncbasamak olarak snflandrlr. Bu snflandrmada aile hekimleri birinci basamak salk hizmeti sunucusu olarak yer alr.

(2) Kurum, Salk Bakanlnn grn alarak, bu basamaklar ve salk hizmeti sunucular arasnda sevk zincirini; tann tan, hekimlerin ve di hekimlerinin uzmanlklarn dikkate almak suretiyle tm yurtta veya il ya da ile baznda belirlemeye yetkilidir. Kanunun 60 nc maddesinin birinci fkrasnn (c) bendinin (1), (3) ve (9) numaral alt bentlerinde saylanlarn, Kurumla szlemeli niversite ve istisnai hallerde zel salk hizmeti sunucularna mracaat edebilme koullar ile uygulamaya ilikin usul ve esaslar Kurum tarafndan belirlenir.

(3) Genel salk sigortals ve bakmakla ykml olduu kiiler, Kanunda, bu Ynetmelikte ve ilgili mevzuatta belirtilen istisnalar dnda salk hizmetlerini istedii il ya da ilede szlemeli salk hizmeti sunucusundan alma hakkna sahiptir.

(4) Genel salk sigortals ve bakmakla ykml olduu kiilerin Kurumca belirlenen sevk zincirine uymalarzorunludur. Sevk zincirine uyulmamas hlinde salk hizmetleri bedelleri ve yol gideri, gndelik ve refakati giderleri Kurumca karlanmaz.

(5) Genel salk sigortals ve bakmakla ykml olduu kiiler iin sevk zinciri kurallarnn il ya da ile baznda farkl belirlenmesi hlinde, kiinin salk hizmeti sunucusuna bavurduu ildeki sevk zinciri kurallar geerlidir.

Kimlik tespiti

MADDE 26  (1) Szlemeli salk hizmeti sunucusu, genel salk sigortals ve bakmakla ykml olduu kiilerden acil hller hari olmak zere (acil hllerde ise acil hlin sona ermesinden sonra) biyometrik yntemlerle kimlik dorulamasn yapar ve/veya nfus czdan, src belgesi, evlenme czdan, pasaport veya Kurum tarafndan verilen resimli salk kart belgelerinden birinin ibrazn istemek ve bu belgelerin bavuran kiiye ait olup olmadn kontrol eder.

(2) 2828 sayl Kanunla salanan yardmlardan cretsiz faydalananlardan ocuk, engelli, kadn ve yallarn salk hizmeti sunucularna birinci fkrada belirtilen belgelerle bavurmalar hlinde Sosyal Hizmetler ve ocuk Esirgeme Kurumu kapsamnda bulunduklarn gsterir belgeye gre gerekli ilemler yrtlerek sonrasnda sz konusu belgelerin ibraz anlan Kurumdan istenir.

(3) Genel salk sigortals ve bakmakla ykml olduu kiilerin kendi adna bir bakasnn salk hizmeti almasn veya Kurumdan haksz bir menfaat temin etmesini salamas yasaktr. Bu fiilleri ileyenlerden Kurumun urad zararn iki kat kanun faiziyle birlikte mtereken ve mteselsilen tahsil edilir ve ilgililer hakknda 26/9/2004 tarihli ve 5237 sayl Trk Ceza Kanunu hkmleri uygulanr.

(4) Kimlik tespiti ykmlln yapmayan ve bu nedenle bir baka kiiye salk hizmeti sunulmas nedeniyle Kurumun zarara uramasna sebebiyet veren salk hizmeti sunucularndan yaplan yersiz demeler geri alnr.

Acil hller ve acil salk hizmetleri

MADDE 27  (1) Acil hller; ani gelien hastalk, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayn meydana gelmesini takip eden ilk 24 saat iinde tbb mdahale gerektiren durumlar ile ivedilikle tbb mdahale yaplmad veya baka bir salk kuruluuna nakli hlinde hayatn ve/veya salk btnlnn kaybedilme riskinin doaca kabul edilen durumlardr. Bu nedenle salanan salk hizmetleri acil salk hizmeti olarak kabul edilir.

stisnai salk hizmetleri

MADDE 28  (1) Bir salk hizmetinin istisnai salk hizmeti olarak deerlendirilebilmesi iin hayati neme haiz olmamas ve alternatif tedavi ynteminin bulunmas gibi hususlar gnne alnr.

(2) Kurumca finansman salanan salk hizmetlerinden istisnai salk hizmeti olarak kabul edilecek salk hizmetleri Salk Hizmetleri Fiyatlandrma Komisyonu tarafndan belirlenir.

(3) Genel salk sigortals ve bakmakla ykml olduklar kiilerin talepleri dorultusunda salk hizmeti sunucular tarafndan, Kurumca istisnai salk hizmeti olarak kabul edilen salk hizmetinin sunulmas durumunda, bu hizmetler iin bedeli en dk alternatifi zerinden deme yaplr.

Szlemeli salk hizmeti sunucularnn alabilecei ilave cretler

MADDE 29  (1) Kamu idaresi salk hizmeti sunucular dndaki vakniversiteleri dhil szlemeli salk hizmeti sunucularnca, Salk Hizmetleri Fiyatlandrma Komisyonunca belirlenen salk hizmetleri bedeline ek olarak, genel salk sigortals ve bakmakla ykml olduklar kiilerden salk hizmeti sunucularnn giderleri ve rettikleri salk hizmetlerinin maliyetleri, yaplan sbvansiyonlar gibi kriterler dikkate alnarak bu bedellerin Kanunun 73 ncmaddesinin 2 nci fkrasnda belirtilen oran kadar alnabilecek ilave cretin tavan Bakanlar Kurulunca belirlenir. Bu tavan dhilinde alnabilecek ilave cret oranlar Kurumca belirlenir. Ancak 1005 sayl stiklal Madalyas Verilmi Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden eref Ayl Balanmas Hakknda Kanun hkmlerine gre eref ayl alan kiiler, 2330 sayl Nakdi Tazminat ve Aylk Balanmas Hakknda Kanun hkmlerine gre aylk alan kiiler, Harp malull aylalanlar ile Terrle Mcadele Kanunu kapsamnda aylk alanlar, tedavileri sonulanncaya veya maluliyetleri kesinleinceye kadar 3713 sayl Kanunun 21 inci maddesinde saylan olaylara maruz kalmalar nedeniyle yaralananlar ile bunlarn bakmakla ykml olduklar kiilerden ilave cret alnamaz. Edeer ilalarn azami fiyat ile genel salk sigortals ve bakmakla ykml olduu kiilerin talep ettii edeer ilacn fiyat arasnda oluacak fark ve optik iin tavan uygulanmaz ve bu fkra kapsamnda deerlendirilmez.

(2) Kamu idaresi salk hizmeti sunucular ise otelcilik hizmeti ile istisnai salk hizmetleri dnda, saladklarsalk hizmetleri iin genel salk sigortals ve bakmakla ykml olduu kiilerden ilave cret talep edemez. Ancak yksekretim kurumlarna ait salk hizmeti sunucularnda retim yeleri tarafndan mesai saatleri dnda bizzat verilen salk hizmetleri iin Kurumca belirlenmi salk hizmetleri bedelinin, poliklinik muayenelerinde ve dier hizmetlerde Kanunun 73 nc maddesinin 3 nc fkrasnda belirtilen oran gememek zere, niversite ynetim kurulu kararyla retim yelerinin unvanlar itibaryla belirlenen miktarda ilave cret alnabilir. Ancak, alnacak ilave cret bir defada asgari cretin iki katn geemez. Bu fkra kapsamnda ilave cret alnamayacak salk hizmetleri Kurumca belirlenir.

(3) Acil hllerde szlemeli ve szlemesiz salk hizmeti sunucular kiilerden ilave cret talep edemez.

(4) Salk hizmeti sunucular, otelcilik hizmetleri ile istisnai salk hizmetleri iin, genel salk sigortals ve bakmakla ykml olduu kiilerden Salk Hizmetleri Fiyatlandrma Komisyonu tarafndan belirlenen salk hizmeti fiyatlarn katn gememek zere ilave cret alabilir.

(5) Kurum, ilave cret alnmayacak salk hizmetlerini belirlemeye yetkilidir.

BENC BLM

Yurt Dnda Tedavi ve verenin Ykmll

Yurt dnda geici veya srekli grevle gnderilme hlinde salanacak salk hizmetleri

MADDE 30  (1) Kanunun 60 nc maddesinin birinci fkrasnn (a) bendinin (1) numaral alt bendinde saylan genel salk sigortallarndan, iverenleri tarafndan Kurumca belirlenen usule uygun olarak veya kamu idareleri iin zel mevzuatlarnda belirtilen usule uygun olarak;

a) Geici grevle yurt dna gnderilenlerin Kanunun 63 nc maddesinde saylan salk hizmetleri acil hllerde,

b) Srekli grevle gnderilenler ile bunlarn yurt dnda birlikte yaadklar bakmakla ykml olduu kiilerin Kanunun 63 nc maddesinde saylan salk hizmetleri acil hal olup olmadna baklmakszn,

yurt dnda salanr.

(2) Kanunun 4 nc maddesinin birinci fkrasnn (a) veya (c) bendi kapsamnda sigortal saylmas nedeniyle genel salk sigortals saylanlarn daimi olarak alt aydan fazla sreyle yurt dnda grevlendirilmeleri durumu, bu Ynetmeliin uygulanmasnda srekli grevle yurt dna gnderilme saylr. Bu kiilerin grevlendirilmesine ilikin usul, grevlendirilen lke ile ikili sosyal gvenlik szlemesi olmas hlinde szleme hkmlerine gre yrtlr. Geici veya srekli grevle yurt dna gnderilenlerin Kuruma bildirimi, tedavi giderleri olumas hlinde bu giderin talep edildii srada da yaplabilir.

(3) Kanunun 4 nc maddesinin birinci fkrasnn (c) bendi kapsamnda sigortal saylmas nedeniyle genel salk sigortals saylanlarn, iverenleri tarafndan geici ya da srekli grevle yurt dna gnderilmeleri, kamu idarelerinin zel mevzuatlarnda belirtilen usule gre yaplr.

(4) Birinci fkra kapsamnda yurt dnda tedavi gren kiiler ile Bakanlar Kurulu kararyla asker birlik hlinde ya da kamu idarelerinin yetkili makamlarnca yurt dna asker veya gvenlik amal grevlendirilenlerin salk hizmeti giderleri, ncelikle iverenleri tarafndan dendikten sonra, yurt dnda grevli olduklarna dair belge ile birlikte mahalli konsolosluktan tasdikli rapor ve sair belgelere dayanlarak Kurumdan talep edilir. Kurumca karlanacak tutar, yurt iinde szlemeli salk hizmeti sunucularna tedavinin yapld tarihte denen en yksek tutar geemez. Aan ksm, iverenlerince/ grevle gnderen kurumlarnca karlanr. Kurumca demeler, deme tarihindeki Trkiye Cumhuriyet Merkez Bankas dviz sat kuru esas alnarak Trk Liras zerinden yaplr. Ancak, Bakanlar Kurulu kararyla askerbirlik hlinde ya da kamu idarelerinin yetkili makamlarnca yurt dna asker veya gvenlik amal grevlendirilenlerin yabanc lke askeri salk tesislerinden salam olduklar salk hizmetine ait ilem bedellerinin (tetkik, muayene, ila, yatak creti, mdahele, vb) ayrntl belirtilemedii durumlarda, fatura bedelinin yzde ellisi Kurumca, kalan yzde ellisi ise kendi kurumlarnca karlanr.

(5) Kurum, birinci fkra kapsamndaki kiilerin salk hizmetlerini, bu kiilerin geici veya srekli grev sresince genel salk sigortas iin Kuruma denen prim tutarn gememek kaydyla, ilgili lkede salk sigortasyaptrmak suretiyle salayabilir. Sigortalamaya ilikin esaslar Kurumca belirlenir. Bu durumda Kurumca salk hizmeti giderleri ile yol gideri, gndelik ve refakati giderleri denmez.

(6) Geici ya da srekli grevle gnderilen lke ile Trkiye arasnda salk yardmlarn kapsayan sosyal gvenlik szlemesi olmas hlinde, salk hizmetleri giderleri ile yol gideri, gndelik ve refakati giderleri bu szleme hkmlerine gre denir.

(7) Yurt dna geici veya srekli grevle gnderilen kiiler ile bakmakla ykml olduu kiiler iin yol gideri, gndelik, refakati ve cenaze giderleri Kurumca karlanmaz.

(8) Yurt dnda geici veya srekli grevle gnderilenlerin salk hizmeti giderlerinin denmesinde misyoneflikleri ile gerektiinde ibirlii yaplabilir.

(9) Yurt dna geici veya srekli grevle gnderilenlerin bulundulkede szlemeli salk hizmeti sunucusu bulunmas halinde tedavi giderleri, Kanunun 66 nc maddesi ile salanm olan dier haklar sakl kalmak kaydyla, szleme hkmlerine gre denir.

Geici ya da srekli grevle gnderilme dnda yurt dnda bulunma hlinde salanacak salk hizmetleri

MADDE 31  (1) Genel salk sigortals veya bakmakla ykml olduu kiilerin yurt dnda bulunduklarsrada salanan salk hizmetlerine ilikin bedellerin denmesinde, bulunduklar lke ile Trkiye arasnda salk yardmlarn kapsayan sosyal gvenlik szlemesi olmas hlinde szleme hkmleri uygulanr. Salk yardmlarnkapsayan sosyal gvenlik szlemesinin olmamas hlinde, salk hizmetleri giderleri ile yol gideri, gndelik ve refakati giderleri Kurumca denmez.

(2) Trk vatanda olan genel salk sigortallarnn ve bakmakla ykml olduu kiilerin Kuzey Kbrs Trk Cumhuriyetinde bulunduklar srada salanan salk hizmeti bedelleri, yurt iinde szlemeli salk hizmeti sunucularnadenen en yksek tutar gememek zere Kurumca karlanr. Bu lkede Kurumla szlemeli salk hizmeti sunucusu bulunmas halinde szlemesiz salk hizmet sunucusunda yaplacak tedavi giderleri szleme hkmlerine gre karlanr. Bu fkra kapsamnda olan kiilere ayrca yol ve gndelik gideri denmez.

Trkiyede tahlil, tetkik ve tedavinin mmkn olmamas nedeniyle yurt dnda salanacak salk hizmetleri

MADDE 32  (1) Genel salk sigortals ve bakmakla ykml olduu kiilerin Kurumca yetkili klnan salk hizmeti sunucular tarafndan dzenlenen salk kurulu raporlarnn Kurumca belirlenecek salk hizmeti sunucusu salk kurulu tarafndan teyit edildikten sonra yurt iinde tedavisinin yaplamadnn Salk Bakanlnca onaylanmashlinde, bu hastaln tedavisine ilikin yurt dnda yaplacak salk hizmeti giderleri Kurumca denir.

(2) Yurt dnda tedavi edilecek kii, ncelikle sevke konu tedaviye ilikin yurt dndaki szlemeli salk hizmeti sunucusuna sevk edilir. Yurt dnda szlemeli salk hizmeti sunucusunun olmamas hlinde ise sevk edilen salk hizmeti sunucusuna gnderilir.

(3) Kiilerin Trkiye ile sosyal gvenlik szlemesi olan bir lkeye gnderilmesi hlinde; o lke ile yaplan sosyal gvenlik szlemesinde tedavi uygulamas ngrlm ve tedavi amacyla gnderilen sigortal da sosyal gvenlik szlemesinin kapsamnda bulunuyor ise bunlar hakknda sosyal gvenlik szlemesi hkmleri uygulanr.

(4) Kurumca hastann veya tetkikin yurt dna gnderilmesi, tetkik ve tedavi ilemleri, yurda dn ilemleri ile tedavi giderlerinin denmesinde, misyon eflikleri ile gerektiinde ibirlii yaplabilir.

(5) Yurt dndaki tedavi sresi, alt ay gememek kayd ile salk kurulu raporunda belirtilir. Tedavi sresi raporda belirtilen sreyi geemez. Tbb nedenlerle yurt dnda tedavinin uzamas hlinde, tbb gerekeleri misyoneflikleri vastasyla Kuruma gnderilir. Sevke esas salk kurulu raporunu teyit eden salk hizmeti sunucusunun gr ve Kurumun onay ile bu sre alt ay gemeyen dnemler halinde uzatlabilir. Belirlenen ya da uzatlan srenin almas hlinde alan sreye ait tedavi giderleri ile gndelik ve refakati giderleri denmez.

(6) Salk kurulu raporu ile belgelendirilmek ve Salk Bakanlnca onaylanmak kouluyla yurt iinde yaplamayan tetkikler, numunenin veya gerekeleri ile belirtilmek kaydyla hastann gnderilmesi suretiyle yurt dsalk hizmeti sunucularnda yaptrlr.

(7) Yurt d tedaviye ilikin raporlarn Salk Bakanlnca onaylanmasndan itibaren  ay iinde yurt dnaklmamas nedeniyle ilem yaplmayan raporlarn yenilenmesi gerekir.

(8) Yurt iinde salanamayan organ nakli iin yurt dnda bekleme sresi ile bu srenin uzatmna ilikin usul ve esaslar Kurumca belirlenir.

(9) Yurt d tetkik ve tedavi iin sevklere esas tekil edecek salk kurulu raporlarnn dzenlenmesi, onay ilemleri, yurt dna gnderilme ve demelere ilikin dier usul ve esaslar Kurumca belirlenir.

Yurt d tahlil, tetkik ve tedaviye ilikin demeler ve belgelerin onaylanmas

MADDE 33  (1) Kurumca, genel salk sigortals ve bakmakla ykml olduu kiilerin yurt dnda yaplacak tedavileri ile tetkik ilemleri iin yaplacak giderlere mahsuben kiilere veya salk hizmeti sunucusuna avansdenebilir. Misyon eflii araclyla da avans demesi yaplabilir.

(2) Kurum, avans demeleri iin, yurt dndaki salk hizmeti sunucular tarafndan dzenlenen belgelerin ve raporlarn misyon eflikleri tarafndan tercme edilmesini ve onaylanmasn isteyebilir. Ayrca, genel salk sigortalsve bakmakla ykml olduu kiiler tarafndan belge ve raporlarn yetkili tercmanlar tarafndan yaplm tercmelerini de kabul edebilir.

(3) Yurt dna tedavi amacyla gnderilen hasta ile raporda ngrlmesi halinde bir kiiyle snrl olmak zere refakatisinin  yol gideri, belirlenen ulam aracna gre fatura/bilet tutar zerinden Kurumca karlanr. 18 yandoldurmam kiiler iin refakatngrlme art aranmaz.

(4) Yurt dna tedavi amacyla gnderilen hasta ve refakatisine ayaktan tedavinin saland gnler iin gndelik, yatarak tedavide ise yatarak tedavi sresi ile snrl olmak zere salk hizmeti sunucusunda kalnmayan gnler iin refakatisine yemek ve yatak gideri, gndelik tutarn amamak zere denir. Ayrca Kurumca yurt dna organ nakli iin gnderilen hastann, uygun organ teminine kadar geecek sreyi naklin yaplaca lkede beklemesine onay verilen hasta ve refakatisine Kurumca belirlenen sre iin gndelik denir.

(5) Yurt dna tedavi amacyla gnderilenlerin tedavi giderleri, Kurum tarafndan yurt d salk hizmeti sunucusunun banka hesabna havale edilmesi veya kiilerce denen tutarn belge karl kendilerine denmesi suretiyle karlanr.

(6) Yurt d szlemeli salk hizmeti sunucusuna gnderilen hastann sevke konu tetkik/tedavi giderleri szleme hkmlerine gre denir. Kurumla szlemesi olmayan yurt d salk hizmeti sunucusunda yaplan tetkik/tedavi giderlerinin tamam Kurumca karlanr. Kiinin tercihi dorultusunda Kurumun yurt dnda szlemeli olduu salk hizmeti sunucusuna gitmemesi hlinde szlemeli salk hizmeti sunucusuna denebilecek tutargememek zere tetkik/tedavi giderleri Kurumca denir.

(7) Yurt dna tedavi amacyla gnderilen hastann sevke konu hastalna bal olarak gelien komplikasyon, ilikili tedaviler ve acil hller dndaki salk hizmetleri Kurumca denmez.

(8) Yurt dnda hastaya uygulanan baka bir tedavinin bu madde kapsamnda olup olmadnn tespit edilemedii durumlarda yurt d tedavi raporunu teyit eden hastanenin de gr alnmak suretiyle Kurumca karar verilerek ilem yaplr.

(9) Yurt dna belirli bir tedavi iin gnderilen hastaya ilgili salk hizmeti sunucular tarafndan farkl bir tedavi uygulamas ngrlm ise, 32 nci maddenin birinci fkrasnda belirtilen rapor ve onaylarn yeni tedavi iin de alnmolmas halinde tedavi giderleri karlanr.

(10) Tedavi/ tetkik iin yurt dna gnderilen hastanlm hlinde cenazesinin nakil gideri ile varsa refakatisinin yurda dn yol giderleri Kurumca karlanr.

(11) Yurt iinde yaplamayan tetkiklere ait cretler, tetkiki yapan salk hizmeti sunucusunca dzenlenen faturada/ fatura yerine geen belgede belirtilen tutar zerinden karlanr. Hastann gnderilmesi suretiyle yaptrlan tetkiklere ilikin yol ve gndelik giderleri Kurumca ayrca karlanr.

ALTINCI BLM

Salk Hizmetleri ile Yol Gideri, Gndelik ve Refakati Giderlerinin

Kurumca denecek Tutarlarnn Belirlenmesi,

Fatura ncelenmesi ve deme lemleri

Salk hizmetleri ile yol gideri, gndelik ve refakati giderlerinin Kurumca denecek tutarlarnn belirlenmesi

MADDE 34  (1) Kanunun 63 nc maddesi gerei Kurumca tespit edilen finansman salanacak salk hizmetlerinin ve yol gideri, gndelik ve refakati giderlerinin Kurumca denecek tutarlar; salk hizmetinin sunulduu il ve basamak, salk hizmetlerinin maliyeti, Devletin dorudan veya dolayl olarak salam olduu sbvansiyonlar, salk hizmetinin nitelii itibaryla hayati neme sahip olup olmamas, kanta dayal tp uygulamalar, tehis ve tedavi maliyetini esas alan maliyet-etkililik ltleri ve genel salk sigortas btesi dikkate alnmak suretiyle, her snf iin tek tek veya gruplandrlarak Salk Hizmetleri Fiyatlandrma Komisyonu tarafndan belirlenir.

(2) Kurumca finansman salanan salk hizmetlerinin bedeli, Salk Hizmetleri Fiyatlandrma Komisyonu tarafndan belirlenen tutar zerinden denir.

Szlemeli salk hizmeti sunucular faturalarnn incelenmesi ve deme ilemleri

MADDE 35  (1) Szlemeli salk hizmeti sunucular tarafndan Kuruma gnderilen faturalar, genel sonular verecek ekilde Kanunla belirlenen orannda rnekleme metodu ile incelenir. Bu inceleme sonucunda salk hizmeti sunan gerek veya tzel kiiler ile kamu idarelerine ait dner sermayeli iletmelerin incelenen dneme ait btn faturalarna uygulanmak suretiyle denecek tutar tespit edilir ve buna gre deme yaplr. Kurum ihtiya duyduu hllerde faturalarn tamamn incelemeye yetkilidir.

(2) rnekleme yaplarak fatura incelemesi yntemini kabul etmeyen salk hizmeti sunucular, bu tercihlerini hizmet vermeye balamadan nce Kuruma yazl olarak bildirir. Bildirimde bulunulmamas hlinde rnekleme yntemi kabul edilmi saylr.

(3) Gtr bedel zerinden hizmet alm szlemesiyle temin edilen hizmetler iin Kuruma ayrca fatura ve dayana belge gnderilmez.

(4) Salk harcamalarna esas fatura ve reete incelemeleri, Kurumun tara birimlerinde ve Genel Mdrlk bnyesinde, fatura/reete inceleme ile grevlendirilen personel tarafndan yaplr. Genel Mdrlk bnyesinde salk harcamalarna esas hangi fatura ve reetelerin incelenecei ve inceleme usul ve esaslar Genel Mdrlke belirlenir. l mdrlklerinde yaplan kesintilere ilikin itirazlarn deerlendirilmesine ynelik olarak yaplan fatura inceleme ilemleri, salk harcamalarna esas fatura ve reete inceleme ilemi kapsamnda deerlendirilir.

(5) Kurum, rnekleme yntemiyle yaplacak inceleme ve kontrol iin Kurum dndan tabip ve eczacgrevlendirilebilir. htiya halinde inceleme ve kontrol ilemleri, 1/6/1989 tarihli ve 3568 sayl Serbest Muhasebecilik, Serbest Muhasebeci Mali Mavirlik ve Yeminli Mali Mavirlik Kanununa tbi meslek mensuplar ile bamsz denetim kurulularna da yaptrlabilir. Bunlara yaptrlacak inceleme ve kontrole ilikin usl ve esaslar Salk Bakanlve Maliye Bakanlnn grleri alnarak belirlenir.

(6) Salk hizmeti sunucular, bir fatura dneminde sunmu olduklar hizmetlere ilikin fatura ve eki belgeleri fatura teslim sresi iinde Kuruma teslim ederler. Kuruma teslim edilen fatura bedelinin tamam, fatura teslim tarihinden itibaren, altm gn iinde, salk hizmet sunucularna avans olarak denir.  Fatura ve eki belgeler, fatura teslim tarihinden itibaren  ay iinde incelenerek avans hesab kapatlr. nceleme sonucu fazla deme yapldnn tespiti hlinde; yaplan fazla deme salk hizmeti sunucusunun varsa Kurumdan alacandan mahsup edilir. Alacann bu miktar karlamamas veya alacann bulunmamas durumunda genel hkmlere gre tahsil edilir. nceleme sresinin takip eden mali yla sirayet etmesi durumunda, avans artklar hakknda 5018 sayl Kanununun 35 inci maddesindeki akreditiflere ilikin hkmler uygulanr.

Szlemesiz salk hizmeti sunucularndan alnan salk hizmeti giderlerinin denmesi

MADDE 36  (1) Genel salk sigortals ve bakmakla ykml olduu kiilerin szlemesiz salk hizmeti sunucularndan acil hller hari olmak zere ald salk hizmeti giderleri denmez.

(2) Szlemesiz salk hizmeti sunucular genel salk sigortals ve bakmakla ykml olduu kiilere acil hllerde sunduklar salk hizmetlerini, Kanunun 72 nci maddesi gerei szlemeli salk hizmeti sunucular iin belirlenen tutar esas alnarak kiilere fatura eder. Kurumca yaplacak inceleme sonrasnda belirlenen tutarlar, fatura karl kiilere denir. Szlemesiz salk hizmeti sunucular acil hllerde, Kanunun 72 nci maddesi gerei belirlenen tutarlar dnda genel salk sigortals ve bakmakla ykml olduu kiilerden veya Kurumdan herhangi bir fark talep edemez.

Genel salk sigortals ile bakmakla ykml olduu kiilere yaplacak demeler

MADDE 37  (1) Genel salk sigortals ile bakmakla ykml olduu kiiler iin yaplacak demeler, 27/6/2007 tarihli ve 26565 sayl Resm Gazetede yaymlanan Sosyal Gvenlik Kurumlar Harcama Belgeleri Ynetmeliinde belirtilen kiilere yaplr.

YEDNC BLM

Genel Salk Sigortas Bakmndan Rcu ve Yersiz demelerin Geri Alnmas

verenin i kazas ve meslek hastal hlinde sorumluluu ve rcu

MADDE 38  (1) veren, i kazasna urayan veya meslek hastalna tutulan genel salk sigortalsna, salk durumunun gerektirdii salk hizmetlerini derhal salamakla ykmldr. Bu amala iveren tarafndan yaplan ve belgelere dayanan salk hizmeti giderleri ve yol gideri, gndelik ve refakati giderleri, Salk Hizmetleri Fiyatlandrma Komisyonu tarafndan belirlenen tutar gememek zere Kurum tarafndan karlanr.

(2) Birinci fkrada belirtilen ykmllklerin yerine getirilmesindeki ihmalinden veya gecikmesinden dolay, genel salk sigortalsnn tedavi sresinin uzamasna veya malul kalmasna veya malullk derecesinin artmasna sebep olan iveren, Kurumun bu nedenle yapt her trl salk hizmeti giderini der.

(3)  kazas ile meslek hastal, iverenin kast veya sigortalnn i saln koruma ve i gvenlii ile ilgili mevzuat hkmlerine aykr hareketi sonucu olmusa, Kurumca yaplan veya yaplacak i kazasna ve meslek hastalna ynelik salk hizmetine ilikin giderler ile yol gideri, gndelik ve refakati giderleri iverene tazmin ettirilir.verenin sorumluluunun tespitinde kanlmazlk ilkesi dikkate alnr.

(4) verenin bu maddenin uygulanmasna ilikin sorumluluklar, yurt dnda geici ya da srekli grevlendirme hlinde de devam eder.

Salk raporu olmakszaltrma hlinde rcu

MADDE 39  (1) lgili kanunlar gereince alaca i iin salk raporu alnmas gerektii hlde, salk raporuna dayanmakszn veya alnan raporlarda alt ite tbb ynden almasnn elverili olmad belirtildii hlde, genel salk sigortalsn altran iverenlere, bu nedenlerle Kurumca yaplan salk hizmetine ilikin giderler ile yol gideri, gndelik ve refakati giderleri tazmin ettirilir.

(2) Kanunun 4 nc maddesinin birinci fkrasnn (a) ve (c) bentleri kapsamndaki kiiler, hekim veya di hekimi salk raporu ile alamayaca belgelenen ilerde altrlamaz. Bu kiileri altran iverenler, genel salk sigortalsnn ayn hastal ve illiyet ba kurulan hastalklar sebebiyle Kurumca yaplan masraflarn demekle ykmldr. Tedavinin sona erdiine ve allabilir durumda olduuna dair Kurumca yetkilendirilen hekim veya salk kurullarndan belge almakszn baka ite alan genel salk sigortalsnn ayn hastal ve illiyet ba kurulan hastalklar sebebiyle doacak masraflardan kendisi ve bu durumu bilerek altran iveren Kuruma kar mtereken ve mteselsilen sorumludur.

nc kiilere rcu

MADDE 40  (1) Genel salk sigortalsna ve bunlarn bakmakla ykml olduu kiilere kast veya su saylr bir hareketi veya ilgili kanunlarla verilmi bir grevi yapmamas ya da ihmali nedeniyle Kurumun salk hizmeti salamasna veya bu kiilerin tedavi sresinin uzamasna sebep olduu mahkeme kararyla tespit edilen nc kiilere, Kurumun bu nedenlerle yapt salk hizmeti giderleri tazmin ettirilir. Alacak rcuan tazminat davalarnda, kusur oranlar da dikkate alnr.

(2) Kurumun dier mevzuat hkmlerine dayanan rcu veya halefiyet hakk sakldr.

Yersiz demelerin geri alnmas

MADDE 41  (1) Kurumca genel salk sigortals ve bakmakla ykml olduu kiiler ile salk hizmeti sunucularna, fazla veya yersiz olarak yapld tespit edilen Kanun kapsamndaki her trl demeler, Kurum tarafndan belirlenen usul ve esaslara gre geri alnr.

SEKZNC BLM

Denetim Yetkisi, dari Para Cezalardari Yaptrmlar ve Szleme Feshi

Salk hizmeti sunucularna ilikin Kurumun denetleme ve kontrol yetkisi

MADDE 42  (1) Kurum, genel salk sigortas hkmlerinin uygulanmasyla ilgili olarak iverenler, szlemeli salk hizmeti sunucular ile dier salk hizmeti sunucular ve dier gerek ve tzel kiiler nezdindeki defter, belge ve bilgileri, hasta mahremiyetini ihlal etmeyecek ekilde, ibrazn isteyebilir.

(2) Kurum, Kanunda belirtilen grevleriyle ilgili olarak szlemeli salk hizmeti sunucular ile dier salk hizmeti sunucularnn yrtt hizmet ve ilemleri kontrol yetkisine sahiptir. Kurum, bu yetkisini grevlendirdii personeli vastasyla veya kamu kurumlar ve zel kurumlardan hizmet satn almak suretiyle kullanabilir.

(3) Kurum, genel salk sigortas hkmlerinin uygulanmas bakmndan, gerektiinde grevlendirecei personeli vastasyla Kanunun 59 uncu maddesinin yedinci fkrasnda tannan yetkileri kullanabilir.

(4) Kurum, genel salk sigortas hkmlerinin, szleme hkmlerinin ve kapsamdaki kiiler tarafndan alnan salk hizmetlerinin denetlenmesini; salk hizmeti sunucularnda kuraca provizyon merkezleri araclyla yapabilecei gibi, elektronik ve yazl belgelerin zerinde veya salk hizmeti sunucusu bnyesinde yapacadenetlemelerle de yrtme yetkisine sahiptir. Kurum bu denetimleri ihbar veya ikyete bal olarak, gerekeli olarak, periyodik olarak veya benzeri nedenlerle yapabilir.

(5) Szlemeli salk hizmeti sunucular denetleme amacyla yaplacak almalar iin Kurum tarafndan grevlendirilen personele denetim sresince, bnyesinde konumlarna uygun bir alma ortam salamak ve grevlerinin ifas srasnda gereken her trl kolayl ve yardm salamak zorundadrlar.

(6) Kurumun denetim ve kontrolle grevlendirilmi memurlarnn, Kanunun uygulanmasndan doan inceleme ve soruturma grevlerini yerine getirmeleri srasnda iverenler, sigortallar iyeri sahipleri ve bu ile ilgili dier kiiler grevlerini yapmasna engel olamazlar; engel olanlar hakknda eylemleri baka bir su olutursa dahi, asgari cretin bekat tutarnda idari para cezas uygulanr. Denetim esnasnda salk hizmet sunucular sahipleri ve bu ile ilgili dier kiiler denetleme ekibinin grevine engel olamazlar.

(7) Salk hizmet sunucusu yetkilileri, genel salk sigortals ve bakmakla ykml olduu kiiler adna dzenledikleri veya tutmak zorunda olduklar her trl kayt, fatura ve eki belgeler ile denetim ekibi tarafndan hazrlanmas istenilen tablo ve raporlar denetim sresi ierisinde denetim ekibine gstermek, vermek ve incelenmesine yardmc olmak zorundadr.

(8) Salk hizmeti sunucularnn denetlenmesi ve denetime alnma usul esaslar Kurum tarafndan belirlenir.

Salk hizmeti sunucularna uygulanacak idar yaptrmlar ve fesih

MADDE 43  (1) Kurumca yaplan inceleme neticesinde;

a) Salk hizmeti sunulmad hlde salk hizmetini fatura ettii,

b) Faturay veya faturaya dayanak oluturan belgeleri, geree aykr olarak dzenledii,

c) Kapsam d tutulan salk hizmetlerini, kapsam iinde olan salk hizmetleri gibi gsterdii,

) Salk hizmetlerine hak kazanmayan kiilere, salk hizmeti sunarak Kuruma fatura ettii,

d) Kurumca belirlenen tavanzerinde ilave cret ald,

e) Salk hizmeti satn alnmasna ynelik szleme hkmlerine aykr davrand,

tespit edilen szlemeli veya dier salk hizmeti sunucular hakknda genel hkmlere gre takip yaplr.

(2) Bu fiiller nedeniyle Kurumun yersiz dedii tutar Kanunun 96 nc maddesine gre geri alnr. Ayrca bu fiilleri ileyen szlemeli salk hizmeti sunucusunun Kurum ile yaptklar szlemeler feshedilebilir. Kanunda saylan fiiller ve bu fiiller iin getirilen yaptrmlar dnda, fesih gerektirecek fiiller ve sreler belirleyebilir. Salk hizmeti sunucusunun uyarlmasn veya szlemenin feshini gerektiren fiiller ile szlemenin feshedilmesi hlinde salk hizmet sunucusu ile szleme yaplmayacak sreler, Kurum ile salk hizmeti sunucusunun yapt szlemelerde belirtilir. Bu sreler sonunda salk hizmeti sunucusunun bavurusu hlinde gerekli artlar tayanlarla szleme yaplr.

(3) Szlemesi feshedilmi salk hizmet sunucusunun, aktif ve pasifleri ile birlikte veya sadece ruhsatnn devredilmesi halinde her trl devir ilemi devralan gerek ve/veya tzel kiilerle, devreden salk hizmeti sunucusuna szlemeden dolay tahakkuk ettirilmi Kurum zarar tahsil edilmeden, yeni bir szleme yaplmaz.

Dier yaptrmlar

MADDE 44  (1) Kurum, salk hizmeti alan genel salk sigortalsndan veya bunlarn bakmakla ykmlolduu kiilerden, salk hizmetinin gerekten alnp alnmadn tespit amacyla kontrol muayenesi ve tetkik yaptrlmasn talep edebilir.

(2) Genel salk sigortas ve szleme hkmlerine aykr uygulama nedeniyle Kurumun zarara uramasna sebebiyet veren szlemeli salk hizmeti sunucularndan uranlan zarar geri alnr. Kurum ayrca bu fiilleri ileyen salk hizmeti sunucularna szleme hkmleri dorultusunda cezai yaptrm uygulayabilir.

DOKUZUNCU BLM

eitli ve Mal Hkmler

Sosyal Gvenlik Kurumu Salk Uygulama Teblii

MADDE 45  (1) Sosyal Gvenlik Kurumu Salk Uygulama Teblii,

a) Kanunun 63 nc maddesinin birinci fkrasnn (a), (b), (c), (d) ve (e) bentlerine gre Kurumca finansmansalanan salk hizmetlerinin neler olduu,

b) Kurumca finansman salanan salk hizmetlerinin tehis ve tedavi yntemleri ile deme usul ve esaslarn,

c) Kanunun 63 nc maddesinin birinci fkrasnn (f) bendine gre salanacak salk hizmetlerinin trlerini, miktarlarn ve kullanm srelerini, Kurumca finansmannn salanmasna ve denmesine ilikin usul ve esaslarn,

) Kanunun 65 inci maddesi geredenecek yol gideri, gndelik ve refakati giderlerinin karlanmasna ilikin usul ve esaslarn,

d) Salk Hizmetleri Fiyatlandrma Komisyonu kararlarn,

e) Kurumca uygun grlen dier hususlar,

kapsar.

Doal afetler veya sava hli

MADDE 46  (1) 7269 sayl Kanun kapsamndaki afetler ile 4/11/1983 tarihli ve 2941 sayl Seferberlik ve Sava Hali Kanunu gereince ilan edilen sava hlinde, genel salk sigortals ve bakmakla ykml olduu kiilerin salk hizmetlerinin finansman, genel salk sigortas hkmlerine gre Kurum tarafndan salanmaya devam edilir. Ancak, afet veya sava hllerine bal nedenlerden dolay Kurumca yaplan salk hizmetine ilikin giderler ile yol gideri, gndelik ve refakati giderleri, giderlerin dendii takvim yl sonu esas alnarak genel bteden Kuruma bir yl iinde transfer edilir.

Salk hizmeti sunucularnn duyurulmas ve salk hizmeti sunucusunu seme serbestisi

MADDE 47  (1) Genel salk sigortals ve bakmakla ykml olduu kiilerin salk hizmetinden yararlanmak iin bavuracaklar yurt iinde veya yurt dndaki szlemeli salk hizmeti sunucularnn unvan, isim ve adresleri Kurumca elektronik veya internet ortamnda veya dier yntemlerle duyurulur.

(2) Genel salk sigortals ve bakmakla ykml olduu kiiler, szlemeli salk hizmeti sunucular arasndan, genel salk sigortasyla ilgili 5510 sayl Kanunun dier madde hkmlerine uymak artyla istediini seme hakkna sahiptir.

Salk hizmeti sunucularnn kayt ve bildirim zorunluluu ve salk bilgilerinin gizlilii

MADDE 48  (1) Kurum ile szlemeli salk hizmeti sunucular, salk hizmeti sunduu kiilere Kurumun bildirilmesini istedii bilgileri, belirlenen yntemlere ve sreye uygun biimde elektronik ortamda veya yazl olarak Kuruma gndermek zorundadr. Bu bilgiler gnderilmeksizin genel salk sigortals ve bakmakla ykml olduu kiilere ait talep edilen salk hizmeti giderleri, bilgiler gnderilinceye kadar denmez.

(2) Genel salk sigortals ve bakmakla ykml olduu kiiler ile bildirimi yaplan dier kiilere ait salk bilgilerinin gizlilii esastr.

(3) Kuruma ve szlemeli salk hizmet sunucularna ait bilgi ilem veri tabanndaki salk verilerinin korunmasile gvenliinin salanmas ve paylalmasna ilikin ilemler, 11/7/2012 tarihli ve 28350 sayl Resm Gazetede yaymlanan Genel Salk Sigortas Verilerinin Gvenlii ve Paylamna likin Ynetmelik dorultusunda yrtlr.

Devir, temlik ve Kurum alacaklarnda zamanam

MADDE 49  (1) Kanun gereince, salk hizmeti sunucularnn genel salk sigortas hkmlerinin uygulanmas sonucu Kurum nezdinde doan alacaklar devir ve temlik edilemez.

(2) Genel salk sigortals ve bakmakla ykml olduu kiiler, szlemesiz salk hizmeti sunucularndan aldklar salk hizmeti nedeniyle Kurumdan doan alacaklarn szlemesiz salk hizmeti sunucularna, sigortairketlerine veya nc kiilere devir ve temlik edebilir.

(3) Kurumun genel salk sigortas primi ve dier alacaklardeme sresinin dolduu tarihi takip eden takvim yl bandan balayarak on yllk zamanamna tabidir.

(4) Kanunun ve bu Ynetmeliin genel salk sigortas hkmlerine dayanlarak Kurumca alacak tazminat ve rcu davalar, on yllk zamanamna tabidir. Zamanam tarihi; rcu konusu masraf ve demeler bakmndan, masraf veya deme tarihinden itibaren balar.

Zamanam, hakkn dmesi ve avans

MADDE 50  (1) Genel salk sigortals ve bakmakla ykml olduu kiilerin alacaklar, hakk douran olaynrenildii tarihten itibaren iki yl iinde istenmezse zamanamna urar, hakk douran olay tarihinden itibaren ise beyl sonunda der.

(2) Genel salk sigortals ve bakmakla ykml olduu kiilerin, Kanunun uygulanmas bakmndan hak ettikleri alacaklarnn sresi iinde denememesi hlinde, avans verilmesine Kurum yetkilidir.

(3) Genel salk sigortalsnn yarg kararyla gaipliine karar verilmesi hlinde genel salk sigortasna ait alacaklarn zaman am sresi, gaiplie ilikin kararn kesinletii tarihte balar.

Bilgi ve belge isteme hakk, bilgi ve belgelerin Kuruma verilme usul

MADDE 51  (1) Kurum, genel salk sigortas hkmlerine ilikin yaplan soruturmalar hakknda Cumhuriyet Savclklarndan, szlemeli ve szlemesiz salk hizmeti sunucular ile dier salk hizmeti sunucularndan, kamu ve zel hukuk tzel kiileri ile gerek kiilerden bilgi ve belge isteyebilir.

(2) Kurum, genel salk sigortas hkmlerinin uygulanmas gerei verilecek her trl belge veya bilginin internet, elektronik ve benzeri ortamda gnderilmesi hususunda, gerek ve tzel kiileri zorunlu tutmaya yetkilidir.

(3) Kurumca ngrlen srede internet, elektronik ve benzeri ortamda belge veya bilgi gndermekle zorunlu tutulan ancak Kurumun bilgi ilem sistemlerinin herhangi bir nedenle hizmet d kalmas sonucu gnderemeyen salk hizmeti sunucular, Kurum bilgi ilem sistemindeki sorunlarn ortadan kalkt tarihi takip eden nc ignnn sonuna kadar istenilen belge ve bilgileri internet, elektronik ve benzeri ortamda gndermeleri hlinde Kurumca ngrlen srede gnderilmi kabul edilir.

Ya tashihi

MADDE 52  (1) Kanunun 60 nc maddesi gereince genel salk sigortas kapsamna girenler iin tescil tarihinden sonra yaplacak ya tashihleri genel salk sigortas uygulamalarnda dikkate alnmaz.

Dzenleme yetkisi

MADDE 53  (1) Kurum, bu Ynetmeliin uygulanmasna ilikin usul ve esaslar dzenler.

ONUNCU BLM

Geici ve Son Hkmler

Genel salk sigortas gei hkmleri

GEC MADDE 1  (1) Szlemeli salk hizmeti sunucularnn sigortallk kontrol ve dier provizyon ilemlerini elektronik ortamda yapmaya balamas iin Kurumdaki gerekli bilgi ilem altyapsnn kurulmasna kadar, mevcut uygulamalara devam edilir ve kiilerin tedavi olmalar iin aranan salk belgelerinin veya salk karnelerinin kullanlmasna veya Kurumca verilmesine devam edilir.

(2)  Kurumca finansman salanacak salk hizmetleri ile gndelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumcadenecek bedelleri tespit edilip yaymlanncaya, salk hizmeti sunucular ile szlemeler yaplncaya kadar, bu Ynetmeliin 11 inci ve 12 nci maddelerinin birinci fkra hkmleri sakl kalmak kaydyla Kurum tarafndan belirlenmiolan usul ve esaslar, salk hizmeti bedelleri ile protokol ve szlemeler geerlidir.

(3) Genel salk sigortals ve bakmakla ykml olduu kiilerin, Kanunun yrrle girdii tarihten nce balayan ancak, Kanunun yrrle girdii tarihten sonra da devam eden salk hizmetlerine ait faturalandrlan tedavi giderleri Kurum tarafndan karlanr.

(4) Kanunun 70 inci maddesinin birinci fkras gerei yaplacak salk hizmeti sunucularnn birinci, ikinci venc basamak olarak snflandrlmasna ilikin ilemler Salk Bakanlnca, sevk zincirine ilikin belirlemeler ise Kurumca, Kanunun yrrle girdii tarihten itibaren en ge bir yl iinde tamamlanr. Bir yllk sre iinde Kanunun 70 inci maddesinin ikinci ve nc fkralarnn uygulanmasn il ve ile baznda ertelemeye Salk Bakanl yetkilidir.

(5) Aile hekimleri tarafndan balatlan sevk zincirine uygun olarak alnan salk hizmetlerinde ayaktan tedavide hekim ve di hekimi muayenesi katlm paylar yl sreyle % 50 orannda azaltlarak uygulanabilir.

(6) Kurumca aile hekimleri ile szlemeler yaplncaya kadar Salk Bakanlnca yaplan aile hekimlii szlemeleri geerli kabul edilir.

Yrrlk

MADDE 54  (1) Bu Ynetmeliin;

a) 32 ve 33 nc maddeleri 1/1/2014 tarihinden geerli olmak zere yaym tarihinde,

b) Dier maddeleri ise yaym tarihinde,

yrrle girer.

Yrtme

MADDE 55  (1) Bu Ynetmelik hkmlerini Sosyal Gvenlik Kurumu Bakan yrtr.